HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市,有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫,我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。 目录 1.HPV和癌症什么关系? 2.HPV如何传播? 3.HPV DNA什么时候开始检测? 4.HPV危害妊娠吗? 5.HPV感染怎么治疗? 6.HPV疫苗有效吗? 7.HPV疫苗安全吗? 8.HPV疫苗适用于哪些人? 9.HPV疫苗怎么接种? 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗? 1.HPV和癌症什么关系? HPV有一百多种,其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症,能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型;其他HPV会导致生殖道的疣(尖锐湿疣是最出名的),被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国,100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一,预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。 2.HPV如何传播? HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV。此外,很少一部分感染可能通过极其亲密的接触进行传播。如何形容极其亲密呢?就是什么衣服也不穿,天天搂在一起睡觉,才有可能传播HPV。所以,泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的,握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外,HPV特别脆弱,离开人体粘膜后就无法生存,因此HPV感染者的衣物、用品也无需消毒。 大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性,剩下的是由女性传染给男性。 由于极其亲密的接触也会传播HPV,所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV(导致艾滋病的病毒)不一样,严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。 3.HPV DNA什么时候开始检测? 鉴于高危HPV感染与癌症关系密切,因此对HPVDNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性(含30岁),最好每5年做一次宫颈癌筛查,包括:HPV DNA检测和宫颈细胞学检查(宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型,效果一样)。对于21-30岁的女性,每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐,而且宫颈癌发病年龄越来越小,我本人建议筛查间隔应该适当缩短,HPV筛查也可以从26岁(含26岁)开始。 低危类型的HPV要不要检查?可以很肯定地说,不需要检查!检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣,对症治疗就行了,筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗。 HPV异常结果怎么办?这个需要找肿瘤医师(最好是妇科肿瘤医师)咨询,因为这是高度专业的内容,不太适合科普。有些病还是让大夫去看。 男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低,而且在男性中,HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位,容易检查和诊断。这一点和女性不一样,女性的宫颈藏于阴道深处,不好查,因此女性需要规律HPV筛查。 4.HPV危害妊娠吗? HPV感染危害妊娠吗?很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程,只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国,大约20-40%的年轻女性是HPV感染者,因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说,高危HPV感染对妊娠基本没有影响,尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险(增加的极为有限,只有流行病学的价值),但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险,对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响,也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播(就是由妈妈传给孩子),但只是临时现象,会在6个月内消失,并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。 但是如果发现生殖道疣,无论男性还是女性,还是应该去皮肤科积极诊断和治疗。在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的,不会癌变,容易治疗。 5.HPV感染怎么治疗? 郎景和院士在内的很多专家坚持认为,HPV感染无药可治,也根本不需要治疗!感染HPV后,2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗!!!!进行HPV疫苗接种也是很好的治疗! 很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染,很不客气地说,这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗,只是增加患者的心理负担和经济花费。 6.HPV疫苗有效吗? HPV疫苗接种不仅可以防癌,还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的,目前有2价、4价和9价三种类型,都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗,但还没有形成气候,市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗,都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好,我的回答是:首先看年龄,适合接种哪一种;其次,年龄合适的话,能接种哪一种都行,都非常有效。 HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑,是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐。 7.HPV疫苗安全吗? HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意,但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上,毕竟不可能让每个人的观点都统一。 大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性,绝大部分不良反应轻微,可迅速缓解,包括注射部位疼痛和红肿(约90%),头痛和乏力(约50%),其他不良反应还包括发热,恶心,眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。 HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况,担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。 8.HPV疫苗适用于哪些人? 国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂,我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。 (1)国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定可能会令人迷惑,但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。 (2)美国食品及药品管理局(FDAN)规定,HPV接种年龄是9-26岁(不含26岁)年轻人。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗,对于同性恋或双性恋的男性,或者存在免疫系统破坏的男性和女性,在26岁前也应接种HPV疫苗。 (3)二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性,四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性,还适合男孩儿和年轻男性。 (4)有研究表明,对于45岁以下的女性,四价疫苗和九价疫苗接种都是有效的。九价疫苗接种的年龄可能更大一些。 (5)已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗。 (6)但是,最重要的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿,18岁以后接种就打了折扣。 (7)有性生活后、感染HPV后接种的效果就更差了。 (8)尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠,可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证,但是疫苗的免疫反应可能差一些。 9.HPV疫苗怎么接种? 主要原则是: (1)无论哪一种疫苗,都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种,第3针在第1针后6个月后接种。 (2)第1针和第2针的时间间隔最为关键,应该在1-2个月时进行,不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。 (3)世界卫生组织接种策略咨询专家组(SAGE)在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可,但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群,仍然推荐接种3剂。 (4)HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。 (5)目前坚决不主张在接种一种类型HPV疫苗后,又去接种另一种疫苗。我们前面说过,不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性,没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况,不主张重复接种,也不需要反复接种。 10.HPV疫苗接种影响妊娠吗? 简单回答:不影响。包括三个方面: (1)如前所述,尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。 (2)哺乳期接种是安全的。 (3)HPV疫苗接种后怀孕,对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。
宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在国内妇科恶性肿瘤中仅次于乳腺癌,症状隐匿,在出现典型症状和体征后,一般已发展成浸润癌,被称为“红颜杀手”。 虽然宫颈癌很可怕,但却是病因明确的癌症,它的发生与高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染相关。从HPV感染到发展为宫颈癌,会经历一段较长的潜伏期,甚至可达10年之久。所以说,只要早诊早治,宫颈癌完全可以预防、早期发现及治愈。 今天要说的“宫颈鳞状上皮内病变”,就是从“HPV感染”向“宫颈癌”发展中的一个阶段,具体来说,宫颈鳞状上皮内病变分为高级别(High-grade)和低级别(Low-grade),其中宫颈高级别鳞状上皮内病变属于癌前病变。 好在,尽管听上去很可怕,但是第一个是“癌”字,第二个是“前”字,癌前病变还不是癌,浪子还有回头的可能。那么,这个听上去也很可怕的“宫颈鳞状上皮内病变”究竟应该怎么处理呢?复旦大学附属妇产科医院宫颈科丛青医生就来说一说。 宫颈高级别鳞状上皮内病变 癌前病变 宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)属于癌前病变,也就是说目前还不是癌,但如果进展下去就是宫颈癌了。 有大约1/3到1/2幸运的人能够自行转归。但大部分的浪子还是不会回头的,要么维持癌前病变的现状,要么进展为癌,而且当浪子的时间越长,进展为癌的风险就越高。 因此,对于HSIL,不能姑息,否则后患无穷。 临床处理原则很统一: 建议宫颈锥切术 当然,也有例外,如果患者未曾生育,且转化区为1型,还可以做激光,这块以后有机会再详细说。 宫颈锥切术可以切除病变组织,病理科医生会在显微镜下对病变组织做进一步检查,大部分患者维持原诊断,诊断和治疗同时搞定。 也有少部分患者通过病理检查,被进一步诊断为癌。这看似不幸,实则幸运,因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌,病灶极为早期和隐匿,但通过锥切术得到了早期诊断。早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后,很多患者可以达到治愈,术后进行定期随访即可。 宫颈低级别鳞状上皮内病变 良性病变 对于宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL),首先要知道的是LSIL不是癌前病变,而是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期,当然这种急性期也可能持续了好一阵子。 临床上,国内医生的处理往往是告知患者随访或者物理治疗(比如激光)。 但是面临这两种选择,患者往往很纠结,究竟该怎么选呢? 研究表明,50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归,20-30%维持LSIL,10%左右的患者进展为HSIL,也就是癌前病变。因此,对LSIL持续2年以上患者可予治疗,因为这部分患者自然转归的可能性小。 但是,如果患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)的报告,只能证明此刻是LSIL,但不知道LSIL了多久。并且,治疗并不能保证治愈,虽然很多患者病变消失,甚至HPV清除,但是仍然有再次感染HPV的风险,因此仍然有再次患LSIL的风险。 当然,我知道大家也想听听如果医生面临这种情况后的选择。 作为一名宫颈科医生,我的回答是,如果我是患者,既然50%以上自然转归的可能,我会给自己至少一次随访的机会。如果随访2年下来始终没有自然转归,再选择治疗也来的急。只要按时随访,即使进展为HSIL,也能得到及时处理。 宫颈病了,怎么办? “做人呢,最重要是开心!” OK,终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择,不要怕,只要医生敢让你选,就一定是可以选,没有对与错,只有好与更好。 最后,我以患者常常问的问题结尾。“医生,有什么要注意的吗?” “每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟,因为这些都有助于增强抵抗力,而抵抗力是清除HPV的关键因素,还有一点很重要,同房全程使用安全套,不为避孕,是为了隔离病毒,避免交叉感染,增加机体清除病毒的机会。” 祝每一位女性开心、健康、美丽! 撰文|丛青 编辑|张煊
医学界妇产科频道来源|郭医生小课堂 前几天有个朋友问我:“现在月经越来越少了,每次来个2、3天,一次连一包卫生巾都用不完,到底是怎么回事啊?” 听完她的烦恼,我直接来了句:“那不是挺好的吗?还省卫生巾钱!” 结果直接收到了一个大白眼,估计我很快就要被拉黑了! 其实,感觉身边被月经变少困扰的女性还是挺多的,很多人认为月经是女性青春的晴雨表,月经变少,就预示着衰老了。英雄迟暮,美人白头,似乎是每个人内心最大的悲凉。即使从来都不曾是过美人(当然,没有一个女人在内心会真的承认这一点的,魔镜魔镜,谁是这个世界上最漂亮的女人?哈哈,永远都是我自己!),可没有一个女人是不怕变老的! 怎样才算月经过少? 关于正常月经的量,我们的教科书上写的20-80 ml都属于正常范围,当每次来月经时的月经总量超过80 ml,可以诊断为月经过多。而月经过少,以前经常会被定义为当每个月经周期的月经总量少于20 ml就可以诊断为月经过少。 但是近几年来,国内外文献及相关指南将月经过少定义为经量少于5 ml。月经过少属于一种症状,表现为月经周期正常,但是月经量明显减少或者只有点滴出血,其在月经异常疾病中的发生率约为8.8%。 说到毫升数,很多女生可能没有直观概念。作为一名有科学精神的医生,我在实习的时候就对这个问题做了科学严谨的实验。我拿一篇护X宝的干爽网面日用卫生巾,往上面倒液体,发现完全湿透大概是25-30 ml的量。那也就是说如果你每次月经能都湿透一片卫生巾,就已经算正常的。 而一片也用卫生巾可以吸纳大概50 ml的量,有些月经过多的人会用到妈妈纸尿裤,那一片纸尿裤湿透,就直接可以诊断月经过多了。 这是一瓶5 ml的香水小样,如果你每次来月经的总量少于这些,那才能诊断为月经过少。看到这里,可能很多女生就放心了! 这个月经量小于5 ml,是指整个月经期,也就是3-8天时间的总量是5 ml。虽然我们很多人觉得随着年龄的增长,月经没有以前多,但是根绝这个标准,大部分人还是达不到月经过少的诊断的。 而之前打算把我拉黑的那个朋友,她每次月经能来2、3天,每次还可以用5、6片卫生巾,量肯定是超过5 ml了,不能诊断为月经过少。 为什么月经会变少呢? 其实正常情况下,女性随着年龄的增大,卵泡储备数量减少,卵子质量下降,这种情况下,即使还能够排卵,但卵泡发育分泌的雌激素水平会有所下降。这将会导致月经减少。所以有些敏感的人会觉得好像月经来的越来越勤,可量却越来越少了。这是属于正常生理性的改变,就好像我们的皮肤会松弛,头发会变少,身材会发胖一样,都是自然规律。 虽然还没脱单,就已经脱发;还没发财,却已经发福,可这就是规律!天道有轮回,试问苍天饶过谁?哈哈哈~ 不过,除了生理性的改变,还有一部分人确实是存在病理性的变化。引起月经过少的原因,最常见的是子宫内膜因素和内分泌因素。 子宫内膜因素是引起月经过少最常见的因素。多发生于人工流产后,因人工流产会通过手术器械对宫腔的子宫内膜进行搔刮,如果在这个过程中损伤到子宫内膜,引起子宫内膜变薄或者纤维化,会导致月经过少。假如损伤到子宫内膜的基底层,导致子宫内膜无法再生,甚至可能会出现闭经或宫腔粘连。 我曾经有个患者,一共做了15次人流,她说每次几乎没有月经,就是护垫上有点红而已,这就是典型的子宫内膜损伤造成的。 而除了子宫内膜损伤,像卵巢储备功能减退、甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等这些内分泌因素,也可能会造成月经过少。 另外,肿瘤、结核、精神压力大、运动过度、减肥不当、肥胖、饮食障碍等引起中枢下丘脑受到抑制,也可导致月经过少甚至闭经。 如何改善月经过少? 针对月经过少,首先应该明确病因,针对病因对症治疗。除了可以使用激素类药物治疗,还可以采取中医中药治疗。 除此之外,建立良好的生活方式,加强身体锻炼,保持规律的睡眠习惯及心态平衡; 戒烟酒,尽量避免接触有毒有害物质,养成规律的饮食习惯。有研究指出,女性瑜伽锻炼可以改善月经过少等症状。 有人希望月经多,觉得月经越多,自己越年轻;而有的人却希望月经少点,觉得来月经好麻烦,啪啪啪还要选日子,出门旅游总要带着一个向往自由的大姨妈! 其实,不管月经多,还是月经少,重要的是要正常范围内!假如月经周期正常,月经量也在正常范围内,各项检查都没有异常,那就坦然的接受,只要“大姨妈”开心就好! 内容转载自公众号 郭医生小课堂
作者:刘淼 来源:淼哥故事会 午饭后,办公室没人,淼哥坐在办公桌前看唐浩明的《曾国藩》,娟妹一阵风似的跑过来坐下:“淼哥、淼哥,那个预防宫颈癌的HPV疫苗,到底怎么打?很多小姐妹问,把我都弄糊涂啦! 有的人问:为什么美国是建议9-26岁打,香港是建议9-45岁打,到底多少岁打合适? 有的人问:现在有三种疫苗,2价、4价、9价,到底哪种好? 有的人问:有过性生活的,接种疫苗还有意义吗?感染了HPV病毒的,接种疫苗还有意义吗? 有的人问:近期准备怀孕,还能不能接种疫苗,接种后多久能怀孕? 有的人问:国外都是主张男女都接种HPV疫苗,为什么国内很少宣传男生接种? 有的人问: 听说我国明年初上市的疫苗,在美国已经被淘汰了,为什么淘汰的疫苗要在我们国家上市?” 淼哥头也不抬,继续看书:“你说的这些,都存在争论,公说公有理,婆说婆有理。任何一种说法,都会有人抨击,说不清楚。 有的是因为科学技术没发展到那一步,有的是因为科普宣传尚未普及,有的是因为商业利益盖过了实际需要。” 娟妹诡异的一笑说:“淼哥,别卖关子了,你就通俗的回答一下上面那些问题,我听听就好了,不会外传。” 淼哥放下书,45度望着天花板:“宫颈癌,是常见的妇科恶性肿瘤,全球每年新发病例近60万,死亡约30万。 中国每年新增病例约13.5万,每年宫颈癌新增病例占全球28%以上,8万人因此死亡。 接种HPV 疫苗的年龄,全球主流观点是:能获得HPV疫苗保护的人群年龄是9~45 岁,最佳接种年龄是11~12 岁。 HPV 疫苗接种到体内,诱发自身产生强烈的体液免疫反应,产生的抗体滴度通常是自然感染的 10~100 倍。 有明确的研究提示:年龄较小时发生的免疫反应,可以产生更高的抗体滴度。 也就是说,同样的疫苗,12岁接种比20岁接种,产生的防御效果要好,接种年龄越早越好。 产科高龄产妇的诊断,是以35岁为标准;同样,目前一般建议26岁以前接种。 超过这个年龄,也可以接种,只是效果打折扣。只要你有钱、有心,没有接种年龄上限。 目前已知的HPV有120多种亚型,到底几价的疫苗好呢? 2价疫苗,主要是预防HPV-16、18亚型病毒导致的宫颈癌,这两种病毒引起的宫颈癌占宫颈癌病例的70%,中国女性HPV16型和HPV18型的感染率为84.5%。 4价疫苗,主要是预防HPV-6、11、16、18亚型病毒导致的多种疾病,其中6、11亚型属于低危型,一般诱发生殖器疣,不诱发癌变。 9价疫苗,主要是预防HPV-6、11、16、18、31、33、45、52、58亚型病毒导致的多种疾病,囊括七大高危型(16/18/31/33/45/52/58型),据称防备宫颈癌及其他生殖体系癌症(如外阴癌、肛门癌、口腔癌)的概率高达90%。 只要你开始啪啪,就有可能被HPV病毒感染。绵延数十年的炮火生涯里,被HPV病毒感染的机会约有50%~80%。 有过性生活的、生过孩子的,染过HPV病毒的,当然也可以接种HPV疫苗,但HPV 疫苗对于没有性生活史的女性效果最好。 疫苗大致可以分为“灭活疫苗”和“非灭活疫苗”两类。对于孕妇,像狂犬病疫苗、破伤风疫苗这种灭活的可以打;麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗、卡介苗这种减活或者活的疫苗不能打。 HPV疫苗属于灭活疫苗,理论上孕妇可以打。但目前缺乏大样本研究,各国指南均建议孕妇不要接种,如果接种后发现怀孕应停止后续接种,其他剂次在分娩后继续进行。 所以接种HPV疫苗前,一般需要查有没有怀孕,不用查有没有感染HPV病毒。 关于男生接不接种HPV疫苗,从原理一分析就知道,肯定应该接种,也是越年轻越好,最好在发生性生活之前。 HPV疫苗对男性生殖器病变(如阴茎癌、生殖器官湿疣)以及肛门癌、头颈癌、咽喉肿块等具有保护作用。此外,男性接种HPV疫苗也会使性伴侣受益。 至于网上说的,我们国家明年初上市的2价疫苗,在美国是个马上要被淘汰的疫苗,这句话是事实。 第一、2015年,美国2价疫苗销售额约为500万美元,市场份额不足4%。今年上半年,销售额为100万美元,份额已降至2%左右。 10月初,美国食药总局把9价疫苗放入了推荐目录,2价疫苗虽然仍被很多国家认可和使用,但应该会被逐渐淘汰。 第二、HPV疫苗在中国大陆约有超过350亿元规模的市场。中国也有多家公司申请HPV疫苗临床试验,已有企业宣布进入III期临床试验。 以后肯定不止一种HPV疫苗面市,国外药厂全球一枝独大的景象,将在中国被打破,这是中国人的骄傲。 第三、我国严格控制HPV疫苗上市,是非常正确的,橘生于淮南则为橘,生于淮北则为枳。 有大样本流行病学研究表明:在中国人群中,感染率最高的高危型HPV病毒还包括HPV52和HPV58。 可以这么理解,在欧美能预防70%宫颈癌的二价疫苗,在中国的效果会打折扣。 归纳一下,就是: 1、HPV疫苗,越早接种越好; 2、HPV疫苗,价数越多越好; 3、HPV疫苗,男女都需要接种; 4、HPV疫苗,接种年龄没有上限,有无性生活没有关系; 5、HPV疫苗,怀孕时不接种,全程接种完一个月后可以妊娠。” 娟妹吐吐舌头:“你说的,我大概明白了。以前我觉得我都生过孩子,反正破罐子破摔,不用再接种了。 今天听你这么一说,我还是想去香港接种9价HPV疫苗去,反正深圳离香港很近。” 淼哥笑了:“娟妹,不要听风就是雨,在美国,HPV疫苗的接种率也不超过50%呀。 大部分 HPV病毒在感染后的数月至 2 年内,就会被人体免疫系统清除,现在还没有治疗HPV病毒的特效药物,所以一般HPV病毒感染无需特殊治疗。 间隔一年以上,连续两次检测出同一高危型的HPV病毒,被认为是持续性感染,持续感染才容易进展为宫颈癌。 持续HPV病毒感染衍变为癌前病变,再进展到宫颈癌,这是一个漫长的过程,所以宫颈癌早诊早治很重要。 现在的宫颈癌筛查技术已经相当成熟,对于已经有性生活或 HPV 感染的女性,定期宫颈癌筛查比接种HPV疫苗更重要。 宫颈癌发病率的下降,更大的功劳来源于早诊早治,宫颈癌的筛查应开始于21岁。 某种意义上讲,2价疫苗,相当于拖拉机;4价疫苗,相当于轿车;9价疫苗,相当于跑车。 我们国家现在连一辆合格的机动车都还没有,肯定要从拖拉机开始造起。 放心,以中国人的聪明才智,飞机也会有的,火箭也会有的。 没准儿以后全世界跑的,都是中国货。 没有中国货之前,想要过过车瘾,就只能买外国货啦。有钱,就直接上阿斯顿.马丁。
原创 2017-05-30 豆仔 协和妇产科文献月报 人乳头瘤病毒(HPV)与肛门生殖道癌症(包括宫颈、阴道、外阴、阴茎和肛门)、口咽癌症和生殖道疣有关。HPV疫苗接种可以显著降低肛门生殖道的癌症和疣。尽管有这些好处,在美国推荐接种年龄的人群中,仅有41.9%的女孩儿和28.1%的男性接受了所有推荐的接种剂量。美国药品和食品管理局(FDA)已经批准了三种HPV疫苗,分别覆盖2种、4种和9种HPV血清类型。这三种HPV疫苗的安全性数据非常肯定。这些疫苗推荐用于11-12岁的女孩儿和男孩儿,也可用于9-26岁的女性和男性。美国免疫接种实践咨询委员会(Advisory Committee on ImmunizationPractices)和美国妇产科医师协会(American College of Obstetriciansand Gynecologists)推荐女孩儿和男孩儿接种的靶向年龄是11-12岁(也可从9岁开始),并将之作为青少年免疫接种平台的一部分,从而降低HPV感染相关的肛门生殖道癌症和生殖道疣。妇产科医师和其他健康管理提供者应该向父母和患者强调HPV疫苗接种的收益和安全性,并在其诊室提供HPV疫苗。 以下是相关推荐和结论: 妇产科医师和其他健康管理者应该为父母和患者提供人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种的收益和安全性,并在诊室内提供HPV疫苗。这一点至关重要。来自健康管理提供者有关疫苗的推荐对于患者决策有强烈的影响。 妇产科医师在女性护理中扮演着重要角色,应该为青少年女孩和年轻女性在补充接种的年龄阶段(13-26岁)提供评估和HPV疫苗接种。 妇产科医师和其他健康管理者应该教育父母有关为女性和男性儿童提供接种的信息,并在其决策过程中扮演重要角色。 妇产科医师和其他健康管理者应该将女性体检作为向父母提供咨询并鼓励其要求在靶向年龄(11-12岁)为其孩子接受接种的好机会。 美国疾病控制和预防中心(CDC)和美国妇产科医师协会推荐在9-26岁的女性和男性中进行常规HPV疫苗接种。 对于女孩儿和男孩儿,HPV疫苗接种的靶向年龄是11-12岁,但是两性在26岁前都可以接受接种。 对于女孩儿和男孩儿,如果首次接种HPV疫苗是在15岁前完成的,那只需要接种2次即可。两剂接种的时间表是:0(基础时间)和接种后6-12个月。如果两剂接种的间隔小于5个月,推荐接种第3剂。如果女性和男性在初次接种的时间在15岁或15岁以后,需要接种3次。三剂接种的时间表是:0(基础时间),首次接诊后1-2个月以及首次接种后6个月。 在接种前并不推荐检测HPV DNA。对于HPV DNA检测阳性的女性,仍然推荐接种。 即使患者既往有异常细胞学检测结果或生殖道疣的病史,仍然推荐接种。 妇产科医师和其他健康管理者应该评估有严重过敏性疾病的患者,并不局限于对酵母或既往HPV疫苗过敏的情况。有中重度发热性疾病的个体应该在疾病改善后再行接种。 并不推荐孕期进行HPV疫苗接种,但是接种前不必常规进行妊娠检测。如果HPV疫苗接种过程被妊娠打断了,在产后应该恢复下一剂接种。 对于26岁或更年轻的哺乳女性,如果既往没有接种过HPV疫苗,应该接受接种。
被诊断为“卵巢早衰”的患者大多无法接受这个事实,很多人不禁会问“为什么我才30多岁卵巢就老化了?是我在生活中做错了什么事吗?”。 这里只能很遗憾的告诉大家,卵巢早衰的病因目前还不是很明确,已知的有遗传、免疫等多种因素,下面会为大家逐一列举。 我的卵巢为何会早衰? 1.遗传因素 通过对家族史的仔细分析,约10%的卵巢早衰患者有家族史。遗传因素又分为:①X染色体缺失。常见于Turner 综合征的患者。X染色体缺失一般是由于生殖细胞在分化时发生了错误造成的。②基因突变。 目前卵巢早衰遗传基因的研究已经有了进一步突破,专家发现了一个隐性遗传基因——突变的HFM1 基因。也就是说,如果父亲与母亲各自携带一个突变的HFM1 基因,那么他们的女儿就有1/4的可能出现卵巢早衰。这个发现在未来也许可以帮助有家族史的人群预知疾病,尽早怀孕避免遗憾; 2.免疫因素 约占卵巢早衰患者的20%。这类患者的血液中可以检出抗卵巢抗体(这种抗体会影响卵巢、卵泡的发育和功能,导致卵巢早衰),患者常常合并有其他自身免疫性疾病,如红斑狼疮、类风湿关节炎等。 3.特发性卵巢早衰 是临床上最常见的卵巢早衰类型,患者染色体正常,通常测不到自身免疫抗体,找不到明确的致病原因。 4.医源性因素 包括生殖系统的手术、放疗和化疗。但一般化疗药物停用后,65% ~70% 的患者,卵巢可以恢复正常功能。 5.其他因素 如感染某些致病菌,这些病菌侵入卵巢引起炎症,最终发展为卵巢早衰。环境及心理因素、工作压力、抽烟等等也可能诱发卵巢早衰。 总之,卵巢早衰的原因很难明确,患者过分纠结于此也是于事无补的。积极治疗,保持乐观心态,提高自己的生活质量才是上上之选。 那么,问题来了:经过治疗能让我的卵巢功能恢复吗?下面和大家一起详细地了解一下。 卵巢早衰治疗后还能恢复卵巢功能吗? 患有卵巢早衰且还没有生育的女性,都非常渴望通过治疗恢复自己的卵巢功能。但很遗憾地告诉大家,卵巢功能一旦开始衰竭是无法恢复的,就如同人类的生老病死一样无法阻挡。女性的卵泡池中,卵泡的数量是天生注定的,消耗掉就不能再生。 1.卵巢功能既然不能恢复,为何还要治疗? 很多患者可能会自暴自弃——我还治疗什么呢? 对于卵巢早衰的患者来说,最重要的治疗就是雌孕激素替代治疗,目的是为了缓解潮热盗汗等类似更年的症状,预防远期并发症(如骨质疏松、心血管疾病,早老性痴呆等),以及防止子宫萎缩,为将来“赠卵胚胎移植”(即借用他人的卵子与患者丈夫的精子进行体外授精,将受精后的胚胎移植到患者体内)打好基础。 2.卵巢早衰患者心声:我还可以当妈妈吗? 很多患者并不甘心,仍然渴望能做母亲。虽然目前研究发现50%的卵巢早衰患者会出现间歇性的排卵现象,特别是年轻患者在使用纯天然激素进行人工周期治疗时,有可能激发排卵,但绝不是高概率事件。 我们也无法通过诸如基础体温、超声监测等方式来预知这种排卵何时到来,就如同天上的流星一样可遇不可求,患者自然怀孕的几率仍然渺茫。所以建议期待怀孕的患者朋友,不要盲目地等待自然怀孕,浪费宝贵的助孕时机。 另外,有患者询问是否可以促排卵,那也是不可取的。因为你的卵巢已经衰竭,卵泡稀少甚至已经枯竭,用药促排卵在时间和金钱上都是一种浪费。不如调整心态改变观念,在经济条件允许的情况下接受赠卵胚胎移植。 3.要为赠卵胚胎移植准备好子宫内膜 作为卵巢早衰患者,如果准备接受赠卵胚胎移植,首先要准备一个良好的种植环境——子宫。 有些患者询问,自己的子宫偏小怎么办?这类患者不用太担心。经过系统的激素替代治疗,子宫的状况可以得到改善。但要注意,即使移植成功,激素替代治疗也要继续,直到胎盘形成,可以自己分泌激素。所以卵巢早衰患者在移植后也要按医嘱用药。 还有患者询问可不可以通过卵巢移植来治疗卵巢早衰,首先卵巢移植手术还不成熟,而且我国也没有将其列为合法的治疗方式,所以建议患者不要听信谣言轻易尝试。 作者:北京大学第一医院 金鸿雁
40多岁的林女士最近很是郁闷。1月前林女士因为子宫肌瘤做了腹腔镜下的全子宫切除手术,结果术后病理结果却意外发现“宫颈微偏腺癌”,这可是吓坏了平时定期做妇科体检的林女士及其家人。明明有很好的保健意识,该做的宫颈癌筛查都会定期去做,每次进行HPV检查都提示病毒感染阴性,突如其来的“癌症”病理报告犹如晴天霹雳,难以接受。反而是身边那些既往感染过HPV病毒的女性居然“安然无恙”,更是让林女士觉得既往那么认真的“体检”都是白做了。 这,究竟是怎么回事儿?今天笔者就和大家聊聊有关HPV检测阴性和宫颈癌那些事儿! 一、关于HPV病毒 HPV病毒是一种双链DNA病毒,属于嗜上皮细胞病毒,通过特异性感染人的粘膜上皮及皮肤组织,引起上皮组织的增生。迄今发现的HPV类型有100多种,40多种和生殖道感染相关。 根据其致癌性及致病力不同,可分为高危型及低危型。高危型HPV病毒(特别是HPV-16&18)持续感染被认为是导致宫颈癌变的主要因素。HPV病毒在人体细胞中有三种不同的存在方式,分别为游离型、整合型以及混合型。HPV感染人体后,通过将自身的遗传物质整合入宿主细胞的染色体中,并表达产生E6、E7两种癌蛋白,通过分别与正常组织细胞中的抑癌基因P53和Rb蛋白结合,促使其降解或失活,干扰正常的细胞周期,使细胞无止境复制分裂,导致宫颈癌前病变及宫颈癌。 二、HPV感染=宫颈癌? 这是一个老生常谈的话题。2008 年诺贝尔医学奖授予发现HPV与宫颈癌关系的德国科学家霍森教授,他首先发现了HPV导致宫颈癌,证明HPV感染是引起宫颈癌发生的主要病因。所以,很多“谈癌色变”的大众百姓便将宫颈癌和HPV感染完全划上了等号,心中暗示:HPV感染了,要得癌症了,要死了!这也让很多非法盈利的医疗机构有机可乘,过度治疗,给患者的心理和经济带来巨大负担。 其实,HPV 感染非常普遍,只要开始性生活,一生中被HPV 感染的概率非常高,性活跃期妇女HPV 感染率约占50%~80%。并非感染了HPV就一定会发展成宫颈癌,HPV 有100 多种亚型,分为低危型和高危型,50%~90%的HPV 感染可在感染后的数月至2 年内被免疫系统清除,不会导致长期的危害。 三、HPV检测阴性=不得宫颈癌? 由宫颈癌前病变发展为宫颈癌是一个阶段性、渐进性的过程,需历时约10年左右。既往研究发现,高危型HPV感染是导致宫颈癌前病变及癌变的必要因素。尽管越来越多的学者发现,宫颈癌的组织细胞中HPV检出率高达99%以上,但仍不完全绝对,有相当一部分宫颈癌前病变及癌变患者HPV检测结果为阴性。HPV阴性宫颈癌目前也日益成为宫颈癌研究的一个热点。 四、HPV阴性宫颈癌四大“元凶” 元凶一:检测方法的限制 HPV检测中的HC-II法受取材限制,需采集宫颈组织较为新鲜的脱落细胞,如果宫颈表面有较多的粘液、血液及分泌物覆盖,而取材时未事先将其清除,粘液及分泌物中的脱落时间较长的,或已死亡的宫颈细胞将对该项检测方法的结果造成干扰,造成假阴性的检测结果。即使用灵敏度很高的PCR进行分型检测,也不除外仍存在尚未发现的高危型HPV,也会造成HPV检测阴性。 另外,由于HPV在人体宫颈组织细胞中有游离型、整合型及混合型三种不同的存在形式,为鉴别HPV的存在形式,多采用定量PCR技术,当游离型HPV存在过多时,也会造成假阴性的检测结果。 元凶二:HPV被清除,异型细胞已形成 超过80%的女性一生中均感染过HPV,但大多为一过性感染。病毒可通过自身免疫机制得到清除,一般清除时间为感染后8~12个月。只有少部分患者的病毒感染会持续存在,并进一步形成病变。不同年龄层的人群对病毒的清除率不同。30岁以下女性的HPV清除率明显高于30岁以上女性对病毒的清除率。30岁以上的女性在感染HPV后不易清除,通过持续感染造成细胞异型性改变,进而形成病变甚至不可逆转的癌变。虽然最终人体的免疫机制会将病毒清除,但此时如宫颈病灶已经形成,就会造成临床上HPV检测结果呈阴性,而宫颈病变持续存在。 元凶三:非HPV感染所致的宫颈癌 高危型HPV持续感染是导致宫颈癌发生的主要原因,但并非唯一。宫颈癌的发生,非一日之寒,而是常年累月多因素共同作用所致。研究表明,EB病毒、HSV-2病毒、衣原体在HPV阴性的宫颈癌组织中表达增高,可能是HPV感染外导致宫颈癌发生的其他不常见病因。另外,HPV阴性宫颈癌患者受多产次、吸烟、分娩年龄较早及免疫功能缺陷等其他环境因素影响。如宫颈癌前病变或癌变是由HPV以外或其它病原体引起,并受多环境因素影响,则其HPV检测结果也可为阴性。 元凶四:特殊类型宫颈癌 高危型HPV感染被证实与大多宫颈鳞癌的发生相关,但在宫颈腺癌中的检出率却不是很高。有一些特殊类型的宫颈癌,诸如宫颈透明细胞腺癌、中肾腺癌、宫颈子宫内膜样腺癌和子宫颈微偏腺癌等则被证实与高危型HPV的感染无任何关联。
2017年5月19日,国家食药总局网站查询得知,四价重组人乳头瘤病毒疫苗正式获批上市。该疫苗是继2016年7月,二价HPV疫苗在中国获批后的第二个同类疫苗,且接种年龄范围放宽至45岁。有消息预计,3-6个月后,中国女性也不用再去境外接种这一疫苗。 2价疫苗?4价疫苗?广大女性心中有了比较,哪个疫苗更好2价 vs. 4价疫苗,如何选择? 全球范围内,宫颈癌发病人群中,70%为HPV16、18亚型阳性。中国流行病学调查数据显示,宫颈癌患者HPV16和18感染占80%以上。 1、共同点 两种疫苗都可以预防以HPV16、18阳性为主引起的宫颈癌。当然,两种疫苗对其他型别HPV感染引起的宫颈癌也有一定的作用,但预防作用不如HPV16、18感染引起的宫颈癌。 2、区别 4价疫苗还可以预防HPV6和11型感染引起的病变。HPV6和11主要引起尖锐湿疣。 国内药监局批准的2价疫苗主要针对年龄介于9-25岁之间的女性, 4价疫苗的预防对象则为20-45岁之间的女性。国外的4价疫苗也可以用于9-45岁的女性。相比而言,4价疫苗预防的年龄组更大。魏教授指出,在国内的资料中,研究对象是20-45岁人群,所以4价疫苗只建议用于20-45岁的女性。从效价来讲,全球160多个国家,3.1亿人次目前使用效果不错,无论是2价还是4价。所以魏教授认为大家并不需要刻意的去选择或排斥某种疫苗。 国际上把对宫颈癌的防治作为反映一个地区乃至一个国家公共医疗水平的指标。除了进行宫颈癌疫苗的接种外,宫颈癌的筛查对于宫颈癌的预防也至关重要。 如何更好地筛查宫颈癌? 过去,我国妇产科医生常采用传统的筛查方式——巴氏涂片细胞学检查,采用宫颈刮板收集患者宫颈细胞,将收集的细胞直接涂抹在载玻片上,经固定、巴氏染色后在显微镜下直接观察。然而多年临床实践发现巴氏细胞染色的敏感度只有60%~80%,依然存在20%的漏诊率。分析其假阴性率高的原因,可能与采集不到病变部位细胞,涂片不均致使细胞丢失较多,异常细胞被黏液及血液细胞遮盖等有关。 这一缺陷的发现推动着学者们寻找新的筛查方法。2008年诺贝尔医学奖获得者哈拉尔德楚尔豪森教授的发现,HPV感染与宫颈癌的相关。魏教授指出,绝大部分宫颈癌患者HPV均为阳性。尤其宫颈鳞癌中,90%以上的患者HPV阳性。但是也有少部分患者HPV阴性,这种情况就需要结合细胞学检测。 薄层液基细胞学检查(TCT):采用薄层制片技术,可使细胞均匀分布,增加异常细胞的发现概率,弥补传统巴氏细胞学涂片假阴性率较高的不足。“液基细胞涂片,用刷子去宫颈表面和颈管去刷。刷子既能了解宫颈表面细胞,又能刷到颈管的细胞。然后通过固定液去除炎症的因素,这样比较可靠,漏诊率降低。” 华教授介绍说。TCT检查法不仅可鉴别异型细胞,还可识别滴虫、白色假丝酵母菌、人乳头瘤病毒(HPV)等病原体,在病原学诊断方面具有一定优势,但由于技术和条件的限制,TCT还是存在一定的假阴性率。 HPV的病毒检测:HPV感染是宫颈癌发生、发展的重要原因。全球90%宫颈癌由9种高危型HPV引起,其中约70%与HPV16和HPV18感染有关。2016年,美国妇产科医师学会发布的《子宫颈癌的筛查和预防实践指南》指出,对大于25岁的女性,可考虑采用HPV检查为主的筛查方法代替目前细胞学为主的宫颈癌筛查方案。但是华教授指出,目前在我国仍然推荐TCT联合HPV的筛查方法。 除了以上两种筛查诊断方式,还有电子阴道镜检查,组织病理学检查等多种筛查方法。随着技术的不断提高,生物标志物检测也逐步受到关注。 HPV感染需要治疗吗? 目前为止,全球没有治疗HPV感染的特效药。因为HPV感染病毒一般处于游离状态,一旦整合到DNA中便无法清除。因此魏教授强调,宫颈癌筛查的目标不是HPV感染,而是高级别的宫颈病变。针对HPV感染,很多女性常会有诸多焦虑,不敢有性生活,不敢生孩子。实际上年轻女性大多只是一过性的,年龄稍大的女性定期筛查即可。因为10年以上有20%会变成CIN2和CIN3,还有80%不变,所以治疗没有太大意义。国际上没有提到HPV阳性需要治疗。魏教授介绍,对于CIN1伴HPV阳性的高危感染需要做阴道镜,阴道镜检查如若未见更高级别的病变,患者可选择继续观察,也可以做物理治疗。
门诊在和不少患者谈到激素补充的事情,经常会被问的问题会包括: 医生,补充激素会长胖吗? 会恶变吗? 长期用会不会有副作用? 会发生股骨头坏死吗? 可能现在大家都有了点常识,知道激素的种种不好,所以一旦谈到激素治疗,往往会敬而远之。 但是,此激素非彼激素。 通常大家谈到的激素是由肾上腺分泌的糖皮质激素,补充用的药物包括强的松、氢化可的松、地塞米松等等,激素治疗往往是用于一些免疫性疾病、过敏性疾病、皮炎的治疗中。 吃激素有害,说的大概都是这些激素,害处包括:肥胖(特征性的向心性肥胖)、免疫力下降、骨质疏松、股骨头坏死(还记得当年SARS很多病人的后遗症之一就是此)、皮疹等等,这些年随着网络的普及,大家恐怕对这些激素的副作用都是有耳闻,也害怕在治病的时候被用了激素。 有关糖皮质激素的使用,很多的时候是内科的适应症,我不做展开去谈,我们来聊聊妇科治疗中常用的教授,也就是雌激素和孕激素。 雌激素和孕激素是由卵巢分泌的激素,在正常情况下,卵巢有卵子存在的情况下,每个月都会有卵泡的发育,有排卵以及黄体形成。卵巢分泌的雌激素对女性有非常重要的作用,它维持着女性的性征,譬如让皮肤光滑,乳房增大,子宫内膜增厚,除此之外,还可以维持着骨头的骨密度,避免骨质疏松的发生。卵巢在排卵之后会形成黄体,黄体则是分泌另外一个重要的激素就是孕激素,所谓孕激素,顾名思义就是为怀孕做准备的激素,除了黄体,怀孕以后胎盘也是分泌孕激素的重要器官。孕激素的作用在月经的后半周期会让子宫内膜进入分泌期,子宫内膜为怀孕做好准备,在有些黄体功能不是很好的情况下,就容易发生月经的延长或者淋漓,怀孕也会受影响。 在妇产科,激素补充的基本原则就是缺什么补充什么。 雌激素缺乏,在育龄期女性一般不多见,一旦雌激素不分泌了,往往卵巢功能就开始出现下降,往往是卵巢功能不全或者是卵巢衰竭的一种表现,中国人的平均绝经年龄是49岁,有些人在40岁之前就发生了月经不来的现象,我们称之为卵巢早衰,一般我们可以通过检测血液中的FSH(促卵泡生成素)值来评估,若是FSH>40miu/ml,往往意味着卵巢功能就发生了衰竭,自己再来月经的可能性很小了。现在对于出现月经周期延长,FSH>25miu/ml的现象称之为卵巢功能不全。总归来说,无论是卵巢功能衰竭还是功能不全,大概就是卵巢分泌的雌激素不足了,此时为了让身体功能足够好,我们就需要补充雌激素,这个时候不必特别害怕,你身体里面缺乏你本来就应该需要的雌激素,补充雌激素是让你的功能回到你年轻的时候状态。现在绝经后做激素替代,也是我们主张的,对于绝经后的女性,补充雌激素对于改善绝经后的状态是有帮助的,长期替代也可以有助于减少骨质疏松、心脏病的发生。有不少妇产科女医生对于激素替代非常了解,在绝经以后也是长期替代,就是因为对于激素替代比一般的人群了解得要多,激素替代的获益是超过它的风险的。长期激素替代有什么样的风险?主要问题是乳腺癌和子宫内膜癌的风险略为增加,乳腺因为是在外面的器官,只要定期做体检,是有助于及时早期发现的,所以不是特别大的担心。子宫内膜癌风险增加是因为你若只用雌激素,不用孕激素对抗雌激素的情况下容易出现,正规的激素替代,也不是非常大的担心。 孕激素的使用,在妇产科往往是用于那些孕激素缺乏的状态,卵巢不排卵,有些是因为年龄大了,卵巢功能下降,有些是因为有多囊卵巢综合征这些导致不排卵的疾病,不排卵,卵巢就不能形成黄体,不能形成黄体,就容易出现孕激素缺乏,这个时候,月经就往往容易表现为月经周期延长,一来月经,要不月经之前有出血,要不月经之后淋漓,这个时候医生往往会开孕激素的治疗。这个时候你身体里面缺乏孕激素,所以医生给你孕激素也不会对身体造成伤害。孕激素分天然的非天然的孕激素,一般天然的适合于怀孕需要的状态,价格相对较高,而非天然的孕激素相对来说比较便宜,适合于不想怀孕的时候,长期控制月经的需要。孕激素有一个副作用就是容易导致身体里面的水分潴留,因此很多人用了孕激素有出现体重增加的情况,尤其是长期用药的时候,不过一般停药了以后会好转。 写这篇科普文章,其实就是想打消诸多患者对于妇科激素补充的种种顾虑,此激素非彼激素,不必象对糖皮质激素一样的担心激素种种副作用,当你需要的时候,你的身体在召唤它,在医生的指导下的应用都是很安全的。 阅
胚胎停育病因复杂,包括染色体因素、内分泌因素、感染因素、免疫因素、环境因素、环境因素以及孕妇高龄等,此外,仍 50% 的胚胎停育原因不明。 作者 | 陈晓琳 来源 | 医学界妇产科频道 最近一段时间,经常碰到胚胎停育的患者。 Cathy 医生,好好的,为啥突然间就胚胎停育了呢? Cathy 医生,要怎么处理? Cathy 医生,以后可以预防胚胎停育吗? 那么,到底什么是胚胎停育,原因是什么,怎么诊断和处理胚胎停育呢? 一、何谓胚胎停育? 胚胎停育是指?妊娠早?期胚胎发育自然终止、胚胎丢失的病理过程,其妊娠结局通常为稽留流产和不全流产。超声学检查表现为子宫增大多发无回声光点或光团、无妊娠囊、孕囊不完整、无胚胎组织或无胎心、胎动[1]。 二、为什么会出现胚胎停育? 胚胎停育病因复杂,包括染色体因素、内分泌因素、感染因素、免疫因素、环境因素、环境因素以及孕妇高龄等,此外,仍 50% 的胚胎停育原因不明。 1、染色体因素: 孕早期染色体异常是引起胚胎停止发育的主要原因已得到公认 [2],夫妻任一方染色体异常均可导致下一代遗传物质改变 [3,4]。染色体异常可分为染色体的数目异常和结构异常,其中数目异常多见,尤以非整倍体的发生最多见,常见于多倍体、三倍体、单倍体及三体型等,最常见为 16 三体异常与 21 三体异常 [5]。胎儿染色体异常见为常染色体三体异常。 2、感染因素 感染因素包括阴道内致病菌感染、病毒感染等。妊娠期妇女内分泌水平发生一定的改变,使机体免疫力降低对病原体的防御能力减弱,免疫缺陷为其感染的主要原因。阴道内致病菌感染包括支原体、沙眼衣原体、阴道加德纳菌及某些厌氧菌 [6]。其中最主要为支原体,支原体感染可以经胎盘垂直传播至宫腔或孕妇下生殖道感染上行感染扩散至宫腔,引起宫腔内感染,导致流产、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破以及胎死宫内等后果。有研究表明 :生殖道支原体与衣原体感染均与胚胎停育有关,如为两者混合感染则发生胚胎停育风险更大 [7]。病毒感染包括 :风疹病毒、巨细胞病毒、微小病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒等。近年来有研究表明,人免疫缺陷病毒(HIV) 、人乳头瘤状病毒(HPV)亦与胚胎停育有关 [8,9],故孕前病毒感染的筛查对于预防胚胎停育有意义。 3、内分泌因素 国内调查发现,内分泌异常占胚胎停止发育相关发病因素之首[10],其中较为常见的的有孕酮异常,甲状腺抗体阳性、雄激素过多。 3.1孕酮异常 孕酮为维持早期妊娠的重要激素,早孕期黄体分泌足够数量的孕酮,是受精卵着床的必备条件,孕酮可降低子宫平滑肌的兴奋性及其对缩宫素的敏感性,抑制子宫收缩,维持正常胚胎发育 [11] 。近年来有研究提出 :当早孕期妇女出现腹痛及阴道出血时,单查孕酮可预测妊娠结局。孕酮值为 15-25 μg/L 时,其妊娠结局可发展为宫内妊娠,但出现早期先兆流产几率较大 ;孕酮值小于 15μg/L 时,其妊娠结局多为异位妊娠或稽留流产 ;孕酮值大于 25μg/L 时,其妊娠结局多为宫内正常妊娠 [12]。 3.2甲状腺抗体阳性 有研究表明 [13] :甲状腺功能正常的早孕期妇女如果其甲状腺抗体(ATA)阳性(包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性) ,会增加胚胎停育发生的风险。 3.3 雄激素过多 增高的雄激素与子宫内膜上的雄激素受体结合,导致雌激素拮抗,除了与子宫内膜上自身受体结合,还和雌激素受体结合,影响了子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌,损害了子宫内膜的生长,从而影响胚胎着床而导致胚胎停止发育的发生[14]。 4、免疫因素 受精卵在母体的种植可认为是一种半同种移植现象,胚胎着床时,母体的免疫细胞在母胎交界面聚集,胚胎和母体之间通过复杂的免疫机制,使母体免疫细胞对胚胎产生免疫耐受,发挥对妊娠的免疫调节作用,避免发生排斥反应 [15-16]。免疫因素主要包括 :人类白细胞抗原(HLA) ,血型抗体不合、滋养细胞膜抗原、封闭抗体、抗生殖免疫抗体及细胞因子等。 5、母体因素及环境因素 其中包括先天性子宫发育不全、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不良生活习惯以及孕期用药等。尚有大量文献报道孕妇肥胖 [17]、 孕早期负面情绪 [18] 以及孕期使用手机、电脑、及长期暴露于电磁辐射中 [19] ,可能是胚胎停育发生的危险因素。孕妇孕早期使用某些药如:非甾体类抗炎药、抗凝药等也可导致胚胎停育致流产 [20]。 三、胚胎停育应如何诊断? 胚胎停止发育可在宫内2-3周无症状无体征,甚至B超检查也无影响改变[21] 。通常来说,胚胎停育一段时间后会出现妊娠反应消失、下腹痛、阴道出血,这是机体将把停育的胚胎排出来的信号!所以B超诊断尤为重要。 在胚胎早期观察卵黄囊比较重要,卵黄囊为胚囊中内细胞团首先分化的结构。以后发育成胚胎, 卵黄囊的存在即提示胚胎的存在,在孕5 -7周时比胎芽和心搏更易显示 。《实用妇产科超声诊断学》认为首次 B 超和必要时二次 B 超诊断胚胎停止发育的标准较为实用[22] 。 首次 B 超诊断标准: ①胎囊 ≥25mm;无卵黄囊和心搏;②胎囊 ≥28mm 未见胎芽;③顶臀径>8mm 无心搏;④妊娠5-5+6周,,胎囊 >15mm ,阴道 B 超未见卵黄囊和心管搏动。 需2次 B 超诊断标准: ①首次 B 超胎囊 20-24mm 见卵黄囊 , 未见胎芽或未见卵黄囊和胎芽 , 2 次 B 超仍为原结果;②首次 B 超顶臀径 ≤7mm , 无心搏 , 2 次 B 超仍为原结果;③孕龄 >6 周 , 胎囊